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上海各类指标催生医疗乱象

2018-10-13 12:09:58

昨日,市十三届人大常委会三十六次会议听取和审议了市政府关于本市深化医药卫生体制改革的情况报告,并就该报告进行专题询问。获悉,近期,本市将在部分区县和4家郊区新建三级医院启动以医药分开为切入点的综合改革试点,取消药品加成,提高医疗服务价格,并同步推进综合绩效考核、医疗服务监管等措施,探索建立公立医院运行新机制。

制度存缺失致三种冲突

据了解,为深入了解近年来本市医改进展情况,常委会成立了以钟燕群副主任为组长的深化医药卫生体制改革专项监督调研组,开展了深入调研。

除了听取市发改委(医改办)、市卫生局、市人力资源社会保障局、市财政局、上海申康医院发展中心等市级管理部门的情况汇报,调研组还先后赴杨浦区、闵行区和崇明县进行实地调研,听取了杨浦、宝山、虹口、闸北、闵行、徐汇、金山、青浦、崇明等9个区县的情况汇报,并以医改为主题召开区县人大常委会教科文卫工委例会,尽可能比较全面地掌握本市医改情况。

调研组发现,自由就诊制度与“强基层”冲突。病人多点看病、多处配药等导致医保资金浪费外,更重要的是,由于病人倾向于选择专科水平较高的二三级医院,社区卫生服务中心一定程度上陷入了诊疗病人减少——诊疗能力下降——诊疗病人更少的循环。有基层人士反映,尽管社区卫生服务中心的功能定位是“六位一体”,但医疗应该是重点功能,如果弱化将不仅不能吸引病人下沉社区“看医生”,也将无法吸引优秀全科医师加入社区。据相关部门统计,本市现有注册全科医师4229人,按每2500名居民配备1名全科医师的标准测算,尚缺4700余人。

公立医院自负盈亏与公益性相冲突。促使公立医院回归公益是本轮医改的一项重要目标,相关部门已经为此采取多种措施。但另一方面,对今后公立医院到底采取全额、差额、定额或其他补偿模式,相应的补偿标准如何确定等核心问题,目前还没有明确答案;对医生到底“该拿多少钱”,在社会层面也缺乏讨论和共识。总体而言,当前财政投入占公立医院业务收入的比重仍然较低,以各种形式追求利益成为公立医院维持生存发展的必然选择。

此外,现有绩效工资设计客观上体现出的“低水平平均化”与调动积极性相冲突。目前本市正在推行社区卫生服务中心绩效工资改革,工资标准参照区县内单位平均水平确定,除崇明、金山等远郊地区外,中心城区普遍低于现有实际收入水平。若操作不当很有可能形成新的“大锅饭”,从调研情况看,各区县虽已制定方案,但大多数处于观望状态。

各类指标催生医疗乱象

合理控费与合理医疗难求平衡。目前,本市对医保定点医院主要实行医保资金年度总额包干、超支不补的支付模式,有关部门对公立医院门诊、住院均次费用、平均住院天数等指标进行考核。实践中,医院实际发生的医保总费用往往超出核定额度。由于控费压力,加上因病人自由就诊导致医保费用不确定,很多医疗机构又将相关指标层层分解至科室和医生。经过逐级的压力传递,“下游”的医疗行为容易产生扭曲,最终就出现了群众经常抱怨的门诊配药限量、医保病人“假出院”、越近年底医保病人住院越难、大医院喜欢收自费病人、价格较高的医保药品缺货等问题。

基层使用基本药物与二三级医院不使用基本药物之间有所矛盾。对医保病人而言,在二三级医院能配到品种更齐全、规格更丰富、质量也好的医保药品,部分病人为配药又重回二三级医院,增添了不满情绪。

信息化建设与管理使用有所脱节。卫生信息化建设、管理、使用涉及到市和区两个层面,设计到不同级别和不同系统的医疗机构,因相互之间缺乏共同利益,以及医疗服务价格低、药占考核等制度设计缺陷,使得促进患者信息共享、减少重复检查等预期效用尚未重复显现。

医保自负比例仍然较高

医疗保障水平高与医保病人自负比例高并存。以城镇职工医保为例,目前政策范围内住院费用总体报销比例达到85%,个人自负比例只有15%,理论上已经没有多少下降空间。但实际上,由于自费药品和器械的大量使用,医保病人的实际自负比例仍然较高。有研究表明,本市一级、二级、三级医疗机构城镇职工医保住院病人的医药费自负比例分别达到32%、46%、47%。

医疗服务监管力度与监管效果存在落差。当前老百姓普遍感觉“好医生”不多,少数医疗机构及医务人员“脾气比较大”,“大检查、大处方”多,收受“红包”、“回扣”现象存在等。这表明监管需要进一步加强。

老年护理床位明显不足

老年护理保障制度尚处于探索阶段。与本市老年人口总量庞大、老龄化速度快、高龄化突出、纯老家庭及独居老人多等现状相比,当前本市老年护理保障的基本制度及体系框架尚未建立,老人住院难等矛盾突出,居家养老老人也无法得到规范的护理服务。全市户籍老年人口已达348万,而老年护理床位只有1万多张,供应明显不足。同时,各种老年护理服务资源与管理分属民政、卫生、医保等不同部门,各种服务形式和政策待遇呈“碎片化”分割状态,老年生活照护和医疗护理直接缺乏明显界限。

“探索依托基本医保制度,对经评估因疾病或生理功能衰退达到一定护理需求等级的高龄老人,试行居家护理费用医保支付政策。”市医改小组办公室主任沈晓初表示,希望通过启动老年护理保障制度的试点,保障居家老人得到基本护理服务,解决老年护理需求矛盾日益突出的实际情况。

急救急诊资源紧张。综合各医院情况反映,本市医疗急救需求量逐年快速增长,院前急救连续10年增幅超过10%,医疗机构急诊业务量上升速度也很快,急救急诊资源建设步伐跟不上需求变化。在硬件资源上,院前急救站布局不尽合理、间距偏大,或存在空白点,影响了急救效率;医院急诊室条件普遍较差,尤其是三级医院急诊室拥挤不堪,高峰时段甚至没有“立足之地”。在人才队伍上,由于待遇低、工作量大、体力负担重、职业上升空间有限等原因,院前急救医师人数配备不达标、流失率高,医院医生护士普遍不愿意从事急诊工作。2009年至今,全市120急救系统录用医生311人,而同期离职达234人。在管理上,缺乏科学分诊和严格转诊机制,导致“前门无序、后门不畅”,大量无急救指征的晚期肿瘤和多脏器衰竭病人滞留医院急诊室,还有一些轻症病人将急诊当做“夜门诊”。院前急救盒医院急诊之间尚未建立信息化沟通渠道,盲目送医现象不同程度存在。

推进按病种付费等探索

对此,市人大常委会深化医药卫生体制改革专项监督调研组建议,以提高医保基金使用效益为重点,进一步完善基本医保制度。

具体包括,进一步改革医保支付模式。推进按病种付费、社区按人头付费、医疗联合体整体付费等改革探索,提高医保资金分配使用的科学性及合理性。进一步完善大病医保制度,防止“因病致贫”、“因病返贫”;积极探索将疾病预防和健康教育经费纳入医保范围,引导公众养成良好健康习惯。

在招标采购方面,要深入调研医保病人自负比例偏高的问题,建议对流通环节差价大、影响病人负担权重高的进口心脑血管支架、骨科植入器械等贵重耗材试行“医保团购”,降低畸高价格。

在城乡一体化方面,目前本市城乡之间的医保待遇差别较大。以住院医保最高支付限额为例,城镇职工医保达28万元,而农村合作医疗只有6万——7万元。与之相反的是,农村居民家庭人均可支配收入明显低于城市(2011年农村为1.56万元,城市为3.62万元),其对抗疾病风险的能力也明显弱于后者。另一方面,随着本市郊区农村城市化速度不断加快,农村合作医疗参保人数逐年减少、参保人员年龄结构逐步老化,现在其参保人数、资金总量已远低于城镇职工医保及城市居民医保。

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